統合失調症治療薬ゼプリオン 32人の死亡例から患者家族が考えること

死亡例は最悪の副作用である

多くの統合失調症患者が無期限に飲み続ける抗精神病薬。
治療のため、状態維持のため、再発予防のため。経過と段階に応じて服薬の理由付けは変化しながら、とにかく服薬は続く。
どのような根拠でその薬が選択され、どのような効果が得られているか？　それらは患者にも患者家族にも共通する強い関心事ではあるが、じつはそれよりも気がかりなのは薬の有害作用、すなわち副作用ではないだろうか。
無論、精神疾患以外の薬物療法でも副作用への不安はつきまとうものだが、とりわけ精神科医療では多剤処方が常道でありながら、多剤とする根拠が不明瞭な場合も少なくない。そのことは当事者や患者家族の不安をさらに増長させると言える。
そして副作用による最悪の健康被害とは〝死亡事例〟に他ならない。

ゼプリオン死亡事例の報道概要

ヤンセンファーマ社の統合失調症治療薬〝ゼプリオン〟を使用していた患者が、2013年11月19日の販売開始から4ヶ月半で17人に上っていることが明らかになり、その後、販売開始から5ヶ月、2014年4月16日までに21人の患者が死亡したと追加報道された。その後の死亡例はさらに11人増えて、6月27日現在で死者は32人に上っている。

もっとも、ヤンセン社の発表によると死亡した患者や死亡に至るまでの経過に共通点が見られないことから、当該薬と死亡例との因果関係は不明であり調査中だとか。
だとしても、患者家族が一連の報道から受け取る印象は〝死亡事例は当該精神病薬の使用によるもの〟であり、今後、何かのきっかけで治療者からゼプリオンの仕様検討を打診されたとしても真っ向拒否するだろうことは言うも愚かである。

ゼプリオンとは――
リスパダールコンスタ、ジプレキサ筋注などと同じく、非定型抗精神病薬の注射剤で適応症は統合失調症。
一般名はパリペリドンパルミチン酸エステル持効性懸濁注射液とされ、つまり肩や尻に注射するタイプの非定型抗精神病薬となる。健康診断などの血液検査で静脈に斜めに針を刺すイメージではなく、皮膚に直角に針を刺すイメージの精神薬版といったところか。
ゼプリオンは2009年にアメリカで認可されると、2010年にはカナダ、オーストラリア、ロシアなど、2011年にはヨーロッパ諸国、中国、台湾、フィリピンなど、現在約60か国で認可、使用されている。だが、日本のように短期間で32人にもおよぶ死亡例はないとのこと。となると、日本人固有の副作用への耐性レベルや日本の精神科医療特有の多剤処方が原因で、他国では発生しなかった副作用による健康被害が発生したのではないかとも考えられよう。

ゼプリオンの特徴――
大きな特徴は半減期が長いということ。つまり長時間にわたって薬効が持続される。2009年に製造承認されたリスパダールコンスタが2週間に1回の投与でよかったことと単純比較してもゼプリオンは4週間に1回の投与で効果が持続するとされている。したがって、薬の成分が同類の他薬より長時間にわたり血中に残存する。
このことは、統合失調症患者の特性に照らせば妙所でもある。それというのも、薬の選択が適切で有りさえすれば、統合失調症の治療継続には欠かせない服薬へのモチベーション維持が困難な患者や、地域的な問題や日常環境によって1回の通院が大仕事であるような家族には画期的な選択肢となるからだ。

また、統合失調症には服薬拒否という特殊な一面について考慮しておかなくてはならぬことは事実。
入院治療中は第三者つまり看護師らによる服薬指導に素直に応じる患者であっても、退院して家庭にもどった途端に拒薬する患者も少なくはないだろう。
結果、調子を崩して再入院、再々入院を繰り返すことの悲劇を思えば、家族の心理的負担も決して小さなものでもないはずだ。
だから、通院時つまり治療者など第三者が介在する場面できっちりと薬を投与できることは、支える家族にもメリットはある。

そうは言うものの、このタイプの抗精神病薬には心理的抵抗感を強く持っているというのが個人的な考えでもある。
その理由は、いくらきっちりとしたエビデンスに照らした選択肢だったとしても、腎臓を通過せずに血液に直接投下されるイメージにはどことなく〝こわさ〟があるのだ。
さて……患者家族の目線で、そのような印象をもつのは果たして僕だけだろうか。

ゼプリオンのもたらす経済効果

次に、ゼプリオンを金銭的にとらえてみる。
ゼプリオンの薬価は以下の通り

ゼプリオン水懸筋注25mgシリンジ 25mg１キット 18,712円
ゼプリオン水懸筋注50mgシリンジ 50mg１キット 29,996円
ゼプリオン水懸筋注75mgシリンジ 75mg１キット 39,531円
ゼプリオン水懸筋注100mgシリンジ 100mg１キット 48,083円
ゼプリオン水懸筋注150mgシリンジ 150mg１キット 63,368円

通常の用法と使用量を参照にしながら単純計算してみると以下の通り
成人には初回150mg（63,368円）1週後に2回目100mg（48,083円）を三角筋内に投与する。
その後は4週間に1回、75mg（39,531円）を三角筋又は臀部筋内に投与する。
初回と2回目の使用で（63368＋48083＝）111,451円の費用がかかる。
その後、毎月1回39,531円がかかるのだから年間費用は（39531×12＝）474,372円である。
もちろん、我々エンドユーザーが窓口で支払う金額は健康保険や自立支援制度によって上記のような驚くような巨額とはならないが、雲の上では実際に計上されている売り上げであって利益である。とすれば、現時点でのゼプリオン使用患者は1万人あまりだから単純計算を駆使すると、この薬、一年でおよそ70億近い売り上げに貢献した〝商品〟であることがうかがえるのだが、その先にあらわれでた事態が今回の32人の死亡事例だった。

安全性速報　ブルーレターの発出

統合失調症治療薬「ゼプリオン」の使用患者が相次いで死亡していることを受け、事態を重く見た厚生労働省は１７日、製造販売元のヤンセンファーマ社に対し、投与量の制限などを勧める記述を同薬の添付文書に加えるよう指示した。これを受け、ヤンセンファーマ株式会社は統合失調症治療薬「ゼプリオン水懸筋注」においてブルーレター（安全性速報）を発出している。
ブルーレターとは、一般的な「使用上の注意の改訂」より、迅速な安全対策が必要と判断された時に発出が指示されるもので、安全性の情報を緊急的に発表しなければならないときに発表される、緊急性安全情報（イエローレター）に準ずるもの。

ブルーレターやイエローレターは一般人には馴染みの薄い用語ではあるが、インフルエンザにかかって飲む薬、タミフルが2007年に服用後の異常行動を引き起こす可能性があるとされたことは誰もが記憶しているニュースだろう。タミフルは過去にイエローレターを発表した一例でもある。
 精神系の薬剤におけるイエローレターの過去例だってある。
2002年4月、日本イーライリリー株式会社 抗精神病薬ジプレキサ®錠（オランザピン）投与中の血糖値上昇による糖尿病性ケトアシドーシス及び糖尿病性昏睡について
2002年11月、アストラゼネカ株式会社 抗精神病剤セロクエル25mg錠、同100mg錠（フマル酸クエチアピン）投与中の血糖値上昇による糖尿病性ケトアシドーシス及び糖尿病性昏睡について

上記資料の参照先は独立行政法人 医薬品医療機器総合機構

ゼプリオンの今後の使用に関する重要な注意喚起事項は以下の通りと発表されている。

• 急激な精神興奮等の治療や複数の抗精神病薬の併用を必要とするような不安定な患者には使用しないこと。 （症状の落ち着いていない患者には、体内に残る期間が短い類似薬を使う）
• リスペリドン持効性懸濁注射液（販売名：リスパダール コンスタ筋注用）から本剤への切替えにあたっては、過量投与にならないよう、用法・用量に注意すること。（類似薬から切り替える患者には、初めて使う場合よりも投与量を少なくする）
• パリペリドン又は類薬であるリスペリドンでの治療経験がない場合は、まず、一定期間経口剤を投与して症状が安定していることを確認した後、これら経口剤を併用せずに本剤の投与を開始すること。（類似薬での治療経験のない患者はまず経口剤を試し、安全性を確認した後に本剤投与を開始すること）

当事者や患者家族には難解に説明された注意事項に見えるが、要するに相応の安定が見られる患者に対して他薬と併用されることのない使用を徹底しなさいといったところであり、万が一、治療者からこれに反する使用をすすめられたとしても拒絶する意思をもっておく必用があると言うことだろう。

死亡例の詳細――
4月の時点で、21件の死亡例のうち14件の死亡例が公開されていた。
詳細を参照してみると死因は心筋梗塞（こうそく）や肺炎、多臓器不全のほか、嘔吐（おうと）物による窒息や低体温、自殺などもあり、投与開始から死亡までの期間は３日から107日までと幅がある。死亡に至る前兆の情報がほとんどなく、原因不明の突然死も報告されている。この薬は主に症状の安定した患者が対象だが、症状が悪化しているのに投与を始めたり、複数の抗精神病薬と併用していたりする事例もあった。投与量が過剰とみられるケースもあった。

医学的で高度な専門性を持ち合わせない当事者や患者家族にとって、精神科医の治療方針は根拠なく信ずるしかない場合もあるだろう。また、死亡例という最悪の健康被害を医学的に想定しつつも治療者に意見する家族などまず居ないはずだ。僕らはみな、縁あって巡り合わせた治療者の力を信じ、必用最小で適切な用量の単剤処方を切に望んでいる。

患者家族の薬への視点

さて、患者家族は抗精神病薬をはじめ向精神薬全般に対して全肯定あるいは全否定といったバイアスの効いた認識に陥ってはいないだろうか。
1999年に大ヒットした〝うつは心の風邪〟というキャッチコピーは製薬会社の売り上げを躍進させた。営利を追求する企業組織としては商品が売れて売れて売れまくることは最大の成果ともいえるだろう。
ただし、本当に精神疾患に苦しむ人々がたかが風邪が治るかのように治癒して治癒して治癒しまくる成果は得られなかったどころか、疾病を売り込むことによって精神科の敷居を下げ〝病院へ行こう〟とメディアで啓発することが新患の獲得、あるいは新規顧客の獲得へとつながり、相当皮肉な言い方をすれば製薬企業のひとり勝ちである。
商品を売り込むのではなく疾病名を売り込むことにより、自社製品の販路を拡大させる手法に賛否を唱える以上に大切なことは、裏側を知ることにより薬への肯定と否定の認識バランスを整えておくことだと思う。
そのためにも、薬について精神科医まかせでもないある程度の知識と情報はくみ取っておくべきだろう。だが勘違いしてはいけないことは、それは治療者と議論するための知識ではないと言うこと。臨床で知識を駆使しながら経験を積み上げ、多くの患者の様々な症例に触れている治療者と同じテーブルで議論するためではなく、精神科医の発言をより深く理解するための訓練を常日頃からしておくことが大事だという意味である。
つまり、患者家族は主治医との関係を悪くするために勉強するのではなく、関係を良好にするために精神科医療について学ぼうとする努力が必用なのだと考えたい。

つまらない体験談ではあるが、20年近くも前、それは僕が〝患者家族の新人〟だったころの話。患者である妻の診察に同席した際、主治医の会話に登場するリスペリドンとリスパダールの違いがわからなかった。答えは単純明快で、両者は同じ薬でありながら製品名と国内での商品名のふたつの呼称があるわけだ。それを、さも意味ありげに使い分けてくれる主治医だったから新人の僕はただ戸惑うだけだった……。
患者家族のテーブルに降りてきて会話を交わす精神科医もまた、そう多くはないのかもしれない。

真白で美徳な希望色を押し出しながらお茶の間に流れる製薬企業のイメージCMは、目にする者の心にグッとくる〝ドラマティックな感じ〟はするものの、新薬のマーケティングとはきっちりと距離を置きながら、ユーザーである我々は薬への理解と必要性について勘案するスタンスを持ち続けたい。そして、薬とは優れた有効性と安全性を目標にして開発設計されたものであっても、明日を〝死〟にさえ変えてしまう無情なものでもあることを忘れてはならない。