統合失調症の薬物療法について知っておくべきひとつの知見

薬との相性に個人差があるとしても

薬ありきの統合失調症の治療において、たとえば精神症状の活発な急性期に十分な量の抗精神病薬を十分な期間にわたって服薬したとしても、経過は人それぞれである。
また、ひと山越えて回復期にさしかかった場合においても薬との相性には大きな個人差が生じるものだ。と同時に副作用の出現率もしかり、薬の飲み合わせから効果と副作用のバランスに至るまで、患者の数だけケースがあると言っても過言ではないが、言い方を変えれば治療者の数だけケースがあるとも言えるだろう。
なぜなら、治療者によってこれほど処方が変化するのは精神科医療特有の実情だと感じるからだ。

「薬の効きには個人差がありますからねー」　
精神科医からは、よくこんな言葉を聞かされた。
「別のお薬に変えてみましょう」
そんな言葉も何度か聞いた。だが、そこに個人差と変薬の明確な根拠が取り付けられた説明はほぼ無いに等しい。
仮に小難しい専門用語を用いながらでも、薬効がなかなか現れてこない理屈が説明されれば家族としても少しは安心できるのだが、増薬や変薬の判断を行うことにかなりの時間を費やしつつ〝この薬は効いてない感じがするなあ〟的な所見で判断を示されれば、精神科医療そのものの〝曖昧さ〟を感じずにはいられないものだ。
時限的に服薬を継続するのならまだしも、統合失調症のようにほぼ生涯にわたり服薬の継続を要する疾患において、見立ての曖昧さは患者家族の立場としてもやるせなさは常につきまとう。

ところで、もし……その薬はその人には合わない、それらの薬の組み合わせはその人には間違っている、といったことがあらかじめわかっていたなら、精神科医から前述のような言葉を聞かされる人もグッと少なくなるだろうと思う。
そして、精神科医の目利きによって精神状態を見合わせながら薬を調整していくといった地道な作業時間も随分と短縮できるはずだ。
その結果、その処方が当該患者にとって不適切であった場合の健康被害を最大限回避させることにも貢献するだろう。

薬物代謝酵素に注目してみる

〝薬物代謝酵素〟という言葉を聞いたことがあるだろうか。
人が薬を飲んだとき、投与―吸収ー代謝ー排泄という一定のサイクルを繰り返していなければならない。
そして、薬物を分解・排出するための代謝反応を行う酵素には多くの分類種があるが、総称として薬物代謝酵素と呼ばれている。
このサイクルが正常に機能しているという前提により、体内に不必要な量の薬成分が滞留しないという安全性がキープされることになる。

だから、薬を飲んでもうまく吸収されなければ効果は望めないし、うまく排泄されない状態で服薬を継続すれば余剰の成分が体内に蓄積され、重篤な副作用に見舞われてしまう。
また、薬物代謝酵素には人種差があって個人差が存在する。すなわち、遺伝子の違いによって酵素の活性度には個人差がある。そして、遺伝子は一生涯変化をしない。

そのことが何を意味するかというと、同じ薬を飲んでも人によっては代謝されにくいものがあるということを指し、平たく言うとつまり〝薬には相性がある〟ということになる。

さて、よく聞かれるいくつかの向精神薬について薬物代謝酵素との関係を取り上げてみたい。（CYP＝酵素の種別）

CYP	代謝薬	阻害薬
CYP1A2	クロザピン、オランザピン	フルボキサミン、
CYP2D6	オランザピン、アリピプラゾール、リスペリドン、パリペリドン、ハロペリドール	パロキセチン、
CYP3A4	クロザピン、オランザピン、クエチアピン、アリピプラゾール、トリアゾラム、	フルボキサミン、グレープフルーツジュース、クラリスロマイシン

（注釈）

• クロザピン＝商品名クロザリル、治療抵抗性統合失調症の治療薬であり、非定型抗精神病薬である。

• オランザピン＝商品名ジプレキサ、米国では最も多く使用されている非定型抗精神病薬のひとつ。

• フルボキサミン＝商品名ルボックス、デプロメール。日本で最初に発売されたSSRIで、主にうつ病、不安障害、強迫性障害、摂食障害、注意欠陥・多動性障害、月経前症候群等の治療薬。

• アリピプラゾール＝商品名エビリファイ、世界60カ国・地域以上で承認されている非定型抗精神病薬の一つである。

• リスペリドン＝商品名リスパダール、非定型抗精神病薬。

• パリペリドン＝商品名インヴェガ、非定型抗精神病薬。剤形種類として持続性注射剤ゼプリオンがある。

• ハロペリドール＝商品名セレネースorリントン、ジェネリックとしてレモナミン。統合失調症の治療薬として多く用いられている。

• パロキセチン＝商品名パキシル、適応はうつ病・うつ状態、パニック障害、強迫神経症、社会不安障害など。

• クエチアピン＝商品名セロクエル、非定型抗精神病薬。

• トリアゾラム＝商品名ハルシオン、超短期作用型のベンゾジアゼピン系睡眠導入剤。

• グレープフルーツジュース＝日常的に口にする可能性のある食品も薬物との飲み合わせには一定の諸注意が必要であるという観点から表中に掲載。

• クラリスロマイシン＝商品名クラリス、咽頭炎、扁桃炎、慢性気管支炎の急性増悪、肺炎、感染症の治療などにしばしば用いられる。（後述の一例に参照するため掲載）

上の表からわかることは、ある種の酵素に対して代謝薬と阻害薬が相互に作用すると重篤な影響が生じる可能性があると言うことだ。

その一例として、エビリファイを単剤処方されている患者がある日、急性気管支炎に罹患したことによって他院にてクラリスを処方された。
その結果、 CYP2D6とCYP3A4で代謝するエビリファイとCYP3A4を強力に阻害するクラリスが相互に作用してしまったことにより、当該患者のエビリファイの血中濃度は異常な上昇に転じたというニュース記事がある。
ただし、当該患者の場合、もともとCYP2D6の活性が低いタイプだったという複合的な要因もあった。

他、パキシルとリスパダール、パキシルとセレネースなどの組み合わせも表中のCYP2D6の行を参照すればNGであることが瞭然なのだが、実際にその処方が存在するのは複合的な所見で医学的・合理的な根拠があるからだろうか……。
また、ハルシオンをグレープフルーツジュースで服用することはよろしくないことも表中から見て取れる。


ともあれ、酵素に注目することだけで処方内容を頭から疑ってかかるのも早計であり、短絡的に飲み合わせが悪いと判断するのはいかがなものかとは思うが、ひとつの視点として理論上おかしな飲み合わせだなと感付くのであれば主治医への相談に躊躇する必要は全くないだろう。
その場合、相手は医師であり精神科医療のプロなのだからきっと、別の視点から評価した場合に現処方を妥当だとする根拠を説明してくれるはずである。
以前にも述べたことではあるが、患者家族が薬について勉強するのは主治医を否定するためではなく、主治医の説明への理解を深めるためだと思う。
もちろん、否定という感情を持たざるを得ない場合もあるかもしれないが、それは理解の先にある最後の感情だと思う。

いつもとかわらぬ診察室

それはそうと、ある日、妻の精神症状と甲状腺ポリープの因果関係を疑った経験がある。
ポリープが陰性なのか陽性なのか？　はたまた精神症状との因果関係の有無は?　
そのような相談に対して、専門外である精神科医がノーコメントであることは理解できないでもないが、他院との連携という意味においては、当時の通院加療先ではせめてもの診療情報提供さえなかった。
つまり、精神科と他科そして患者の三点は医療という線でつながり合うものではなく、案外バラバラだ……。
もっとも、患者の疑問に応えるべく他科と連携するには文書作成、資料添付の時間もとられるだろう。ならば、多忙な精神科医には連携ではなく連携するための時間が無いと言ったほうが妥当か……？
このようなことからも、精神科というところは〝横のつながり〟に薄い診療科だとする先入観は正直なところ、ある。

かつて医療とは名ばかりで、単なる隔離収容的かつ強い鎮静だけを浴びせる攻撃的な治療ありきの精神病院は今、淘汰されつつある。
そして、薬理学的な薬物代謝酵素のお話もしかり、精神科医療の周辺では様々な知見が表立ってきている。
が……、どうだろう?
いつもの診察室で有用な知見が参照されるような機会は無い。